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RAPPELS FONDAMENTAUX
L'utérus est constitué d'un corps et d'un col (qui fait partiellement saille dans la lumière vaginale) entre lesquels se trouve interposé un isthme. La paroi utérine comporte trois tuniques : une externe (ou séreuse), une moyenne (musculaire lisse : le myomètre) et une interne (endomètre).
DÉFINITION
Le fibromyome utérin est une tumeur bénigne de l'utérus formée de tissu musculaire lisse (qui apparaît en premier) et de tissu conjonctif (qui s'y ajoute ultérieurement) en proportions variables. Le terme de fibromyome a de nombreux synonymes : fibrome (terme consacré par l'usage, mais qui a le tors d'exclure la composante musculaire lisse de la tumeur), leiomyome, myome, leiomyofibrome ou fibroleiomyome.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Prévalence - Les statistiques ne sont pas faciles à interpréter, car de nombreux fibromyomes utérins demeurent totalement asymptomatiques (75% des cas). Globalement, on évalue qu'environ 25% des femmes de race blanche en sont atteintes à partir de l'âge de 30 ans.
Âge au moment du diagnostic - Le pic de fréquence se situe entre 30 et 50 ans. Le fibromyome n'existe pas avant la puberté, mais quelques cas chez la fille de moins de 20 ans ont été rapportés. Après la ménopause, il régresse sans pour autant disparaître totalement, mais en tous les cas il "ne fait plus parler de lui".
Facteurs ethniques - Ils sont indiscutables : la moitié (50%) des femmes de race noire présente un fibromyome utérin à partir de l'âge de 30 ans, soit au moins le double de ce qui s'observe chez les femmes de race blanche dans la même tranche d'âge.
Facteurs génétiques - Ils sont évoqués depuis longtemps, mais aucune étude ne les a confirmés.
ÉTIOLOGIES
Facteurs hormonaux et facteurs de croissance
C'est une question complexe, mais certains facteurs hormonaux (oestrogène, progestérone, hormone de croissance) et facteurs de croissance (IGF I et II) semblent bel et bien impliqués :
1) l'implication des oestrogènes repose sur plusieurs constatations : la maladie n'existe pas avant la puberté, elle régresse après la ménopause et l'injection d'oestrogènes chez l'animal est susceptible de reproduire la tumeur. Par contre, il n'existe pas d'hyperoestrogénie plasmatique chez les femmes atteintes et le nombre des récepteurs oestrogéniques dans le fibromyome apparaît le plus souvent identique à celui retrouvé dans le myomètre sain;
2) le rôle de la progestérone n'est guère plus univoque : bien qu'il ait été démontré que l'activité mitotique (mitose) de la tumeur augmente en phase lutéale (amenant donc à penser que leur croissance est influencée par le niveau de progestérone), on constate que l'induction de fibromyomes par injection d'oestrogènes chez l'animal ne se produit pas lors d'injections oestroprogestatives et là aussi le nombre des récepteurs n'est pas modifié;
3) le taux sanguin d'hormone de croissance a été trouvé franchement élevé chez des femmes de race noire atteintes de fibromyome utérin, mais le nombre de ces tumeurs chez les femmes acromégales (Affection caractérisée par une hypertrophie des extrémités et de la tête, due à un hyperfonctionnement de l’hypophyse) ne s'avère pas significativement plus élevé;
4) enfin, l'acétate de leuproréline, connu pour inhiber les facteurs de croissance IGF I et II, entraîne une réduction des fibromyomes.
Autres facteurs - On évoque également le virus du papillome humain, ainsi que des facteurs mécaniques (zones de frottements des fibres musculaires lisses de l'utérus).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Aspect macroscopique - Le fibromyome utérin peut être unique, mais il est le plus souvent multiple. Arrondi ou lobulé, de taille variable (jusqu'à plus de 30 cm de diamètre, pour un poids de plusieurs kilos), il est habituellement mal vascularisé et ne possède pas de capsule.
Localisation sur l'utérus - Bien qu'il puisse se localiser sur n'importe quelle portion de l'utérus, il siège le plus souvent sur le corps utérin (96% des cas). Contrairement à ce que l'on pourrait penser, les fibromyomes de la face antérieure du corps utérin entraînent moins de troubles urinaires que ceux de sa face postérieure; en effet, alors que les premiers sont en général bien supportés par la vessie, les seconds déplacent l'utérus en rétroversion, ce qui a pour effet de basculer vers l'avant le col utérin qui va comprimer la vessie et le col vésical.
Localisation par rapport aux tuniques de l'utérus - Trois possibilités se présentent, soit fibromyome sous-séreux, intramural ou sous-muqueux :
- le fibromyome sous-séreux (ou sous-péritonéal) : il se développe juste au-dessous du péritoine et peut atteindre de grandes dimensions en demeurant asymptomatique;
- le fibromyome intramural (ou interstitiel ou intrapariétal) : il est le plus fréquent et prolifère dans la portion centrale du myomètre;
- le fibromyome sous-muqueux : il est le plus symptomatique et s'associe à des anomalies de l'endomètre avoisinant (amincissement, ulcération). Il peut même s'extérioriser dans la lumière vaginale sous forme d'un polype.
DIAGNOSTIC
Signes cliniques
Le tableau clinique est dominé par les ménorragies (62% des cas) (Exagération de l’écoulement menstruel, en quantité ou en durée) : hyperménorrhée (Règles trop abondantes mais de durée normale) ou macroménorrhée (Règles trop abondantes et qui se prolongent au-delà de 8 jours). Des métrorragies (Hémorragie anormale de l’utérus) peuvent également s'observer, mais elles semblent davantage relever des lésions associées, comme l'hyperplasie (Développement exagéré d'un tissu ou d'un organe) endométriale.
Les autres signes comportent la douleur (30% des cas; elle est soit minime et calmée par le décubitus (Attitude du corps reposant sur un plan horizontal) ; soit brutale, devant alors faire évoquer une complication comme une dégénérescence maligne, une torsion ou une dilatation cervicale) et l'augmentation de volume de l'abdomen (qui peut parfois faire penser à une grossesse).
Signes biologiques
Aucun n'est spécifique. L'anémie hypochrome est classique (résultat des saignements répétés), mais on peut également retrouver une polyglobulie (Augmentation du volume total des globules rouges dans l’organisme) lorsque la tumeur sécrète une substance érythropoïétine-like.
Examens d'imagerie
Ils reposent, selon les cas, sur :
1) échographie,
2) hystérosalpingographie (Radiographie de l’utérus et de ses trompes après injection, dans la cavité utérine, d’une substance opaque aux rayons X)(contre-indiquée en cas de grossesse ou d'infection génitale),
3) hystéroscopie (Examen visuel de la cavité utérine dans laquelle on introduit un fibroscope),
4) tomodensitométrie,
5) imagerie par résonance magnétique,
6) urographie intraveineuse (dès qu'une complication urinaire est suspectée)
7) coelioscopie.
COMPLICATIONS
Dégénérescence maligne
Nous avons dit que le fibromyome était une tumeur bénigne, mais une dégénérescence sarcomateuse est exceptionnellement rapportée (moins de 1% des cas).
Complications infectieuses ou hémorragiques
Elles concernent surtout le fibromyome sous-muqueux.
Complications mécaniques
Elles peuvent impliquer soit les organes de voisinage (dysurie, pollakiurie, risque d'hydronéphrose (Distension du bassinet, des calices et souvent aussi du rein par l’urine aseptique, dont l’écoulement est entravé par un obstacle) par stase urétéropyélique, constipation), soit la tumeur elle-même (torsion aiguë).
Conséquences du fibromyome sur une grossesse
Elles sont potentiellement nombreuses (essentiellement décollements placentaires, douleurs pelviennes et fausses couches tardives), mais 75% des grossesses sur utérus fibromyomateux évoluent normalement jusqu'au voisinage du terme.
Conséquences d'une grossesse sur le fibromyome
Physiologiquement, la grossesse entraîne un ramollissement, une augmentation de volume et possiblement un déplacement de la tumeur. Mais la grossesse peut également être source de complications pathologiques du fibromyome : hémorragies, torsions, infections ou nécrobiose aseptique (cette dernière particulièrement en milieu de grossesse).
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Options médicales - Elles reposent sur les contraceptifs oraux, les progestatifs seuls, les analogues de la GnRH ou le danazol.
Options chirurgicales - Les traitements endoscopiques peuvent s’effectuer par :
1) hystéroscopie (fibromyome sous-muqueux dont au moins la moitié est endocavitaire)
2) coelioscopie (fibromyome sous-séreux).
La chirurgie traditionnelle repose soit sur l’hystérectomie (30% des hystérectomies sont réalisées pour fibromyome), soit sur la myomectomie (Ablation chirurgicale d’un fibromyome), cette dernière étant toutefois à l’origine de récidives assez nombreuses qui justifient une réintervention ultérieure (près de 25% des cas). Récemment a été introduite une technique d’embolisation de l’artère utérine qui semble assez prometteuse.
EN RÉSUMÉ
Le fibromyome est une tumeur bénigne de l'utérus formée de tissu musculaire lisse et de tissu conjonctif et dont l'étiologie relève principalement de facteurs hormonaux (hyperoestrogénie). Il se localise surtout sur le corps utérin et peut être de type sous-séreux (longtemps muet), intramural (le plus fréquent) ou sous-muqueux (le plus symptomatique). Il se manifeste essentiellement entre 30 et 50 ans, mais les trois quarts des fibromyomes utérins sont asymptomatiques. Les signes cliniques sont dominés par les ménorragies et la douleur calmée par le décubitus. Ses complications sont potentiellement nombreuses : dégénérescence sarcomateuse (très rare), complications infectieuses, hémorragiques, mécaniques (pollakiurie, dysurie, hydronéphrose) ou obstétricales (décollements placentaires, douleurs pelviennes et fausses couches tardives). Le traitement médical peut faire appel aux contraceptifs oraux, aux progestatifs seuls, aux analogues de la GnRH ou au danazol. Les options chirurgicales comportent la myomectomie (risque de réintervention d'environ 25%), l'hystérectomie (30% des hystérectomies sont réalisées pour fibromyome) ou l'embolisation de l'artère utérine.
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